大示教室。
杨煦进来先发橘子。
大家一边吃橘子，一边聊正事。
杨煦道：「四十二床，BismuthIV型肝门部胆管癌，目前总胆红素降到85，FLR测算在安全范围内，今天这台手术，主刀我，一助江河，二助林海波，三助许晨，麻醉科老林，巡回陈静。」
他顿了顿：「後入路联合大血管重建，难度大家都清楚，江河，你先把预案过一遍。」
江河拿起雷射笔，指向CT三维重建影像。
「这台手术的核心风险在两个位置，第一，门静脉右支受累，影像学提示这里有一层模糊的低密度影，如果我们按常规从前方入路，解剖到这里时，极有可能面临门静脉撕裂引起的大出血。」
杨煦：「对策？」
「避开前方雷区，直接走後入路，先游离肝後下腔静脉，离断肝短静脉，把整个肝脏向左侧翻转，从後方暴露出门静脉的分叉部，如果术中发现肿瘤和门静脉右侧壁粘连致密，强行剥离不可行，直接上无损伤血管阻断钳，切除受累的部分静脉壁，用6—0的Prolene线做连续缝合修补。」
杨煦点点头：「可以，阻断时间必须控制在二十分钟内，阻断前老林那边要配合扩容，防止肠道淤血导致的血压剧降。」
林培东在笔记本上记了一笔，点头道：「没问题，我会提前推注升压药，维持循环稳定。」
「第二个难点，右肝动脉，这里必须切断，切断後的重建，我的方案是游离胃十二指肠动脉（GDA），向上翻转进行端端吻合。」
林海波提出疑问：「江河，GDA的口径如果和右肝动脉不匹配怎麽办？而且向上翻转的张力可能很大，术後一旦吻合口撕裂，患者立刻就是致死性的腹腔内出血。」
江河直接给出应对策略：「如果口径相差超过三分之一，就改做斜面吻合，至於张力问题，游离GDA时，必须一直向下解剖到胰头後方，切断部分胰十二指肠上动脉的分支，释放足够的长度，万一长度还是不够，备选方案取一段大隐静脉做中间桥接。」
杨煦提议：「如果GDA长度不够，直接用脾动脉分支替代呢？术前做个脾动脉造影确认一下血管走向，这样更稳妥。」
江河点头：「同意杨老师的方案。」
整个示教室里，众人一问一答。
林海波还能插上话，许晨早就听懵了，完全跟不上节奏。
到最後只能转转笔。
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